Trabajar con el cuerpo

Hace un tiempo encontré un estudio que me pareció sumamente interesante (1), el cual relata Bessel van der Kolk (2) de la siguiente manera:

“En una bonita mañana de septiembre de 1999, Stan y Ute Lawrence, una pareja de profesionales de unos cuarenta años, salía de su casa de London (Ontario, Canadá), para asistir a una reunión de negocios  en Detroit. A mitad  del camino, encontraron una niebla intensa que redujo la visibilidad a cero en una milésima de segundo. Stan inmediatamente pisó los frenos y pudo parar en la cuneta de la autopista, esquivando por poco un camión enorme. Otro camión de dieciocho ruedas salió despedido por encima de su coche; furgonetas y coches empezaron a chocar. La gente que había salido de los vehículos fue atropellada mientras corrían para salvar su vida. Seguían produciéndose choques ensordecedores, y con cada sacudida sentían que aquella sería la que los mataría. Stan y Ute quedaron atrapados en el decimotercer coche de los ochenta y siete vehículos que chocaron en cadena, el peor accidente de tráfico de la historia de Canadá.

Luego se produjo un silencio espeluznante. Stan intentó abrir las puertas y las ventanas, pero el camión que salió volando y cayó sobre el maletero de su coche le impedía salir. De repente, alguien empezó a golpear el techo de su coche. Una chica estaba gritando, ´¡Sáquenme de aquí, estoy ardiendo!´. Impotentes, vieron cómo moría mientras su coche se consumía entre llamas. Lo siguiente que supieron fue que un conductor de camión estaba en el techo de su coche con un extintor. Rompió el parabrisas para sacarlos y Stan salió por la abertura. Al girarse para ayudar a su esposa, vio a Ute paralizada en el asiento. Stan y el conductor la sacaron y una ambulancia los llevó a urgencias. Aparte de algunos cortes, salieron físicamente ilesos.

En casa, esa noche ni Stan ni Ute querían dormir. Les parecía que si se relajaban morirían. Estaban irritables, nerviosos y al límite. Esa noche y muchas más después, bebieron grandes cantidades de vino para bloquear el miedo. No podían detener las imágenes que los estaban torturando o las preguntas incesantes. ¿Y si hubieran salido antes? ¿Y si no hubieran parado a poner gasolina? Al cabo de 3 meses pidieron ayuda a la doctora Ruth Lanius, psiquiatra de la Universidad de Ontario.

Stan y Ute querían visualizar sus cerebros con RMf antes de empezar el tratamiento. La RMf mide la actividad neuronal analizando los cambios de flujo sanguíneo del cerebro y, a diferencia de la tomografía por emisión de positrones, no requiere ninguna exposición a radiación.

La doctora se sentó con la pareja y escribieron minuciosamente un guión que recreaba el accidente momento a momento. Deliberadamente intentó recopilar fragmentos aislados de su experiencia (imágenes, sonidos, olores, sensaciones y sentimientos concretos) en lugar de toda la historia, pues es así como se experimentó el trauma. La doctora preparó una grabación que se reproduciría mientras estaban en el escáner.

Stan fue el primero e, inmediatamente, tuvo un flashback. Salió del escáner sudando, con el corazón acelerado y la presión arterial disparada. ´Así es como me sentí durante el accidente. Estaba seguro de que iba  a morir y no podía hacer nada para salvarme”. En lugar de recordar el accidente como algo que había sucedido tres meses antes, Stan lo estaba reviviendo”.

¿Cuáles fueron los resultados de observar sus cerebros mientras revivían su experiencia? ¿De qué nos sirve a nosotros como fisioterapeutas en salud mental conocer estos resultados?

Revisemos primero los resultados, teniendo en cuenta una cosa muy interesante: las respuestas de Ute y Stan fueron completamente diferentes, pese a que estaban sentados uno junto al otro en el mismo automóvil, presenciando los mismos eventos:

1. En Stan la amígdala cerebral aparecía hiperactiva. Esto es algo que de dominio común, ya que la amígdala es el centro cerebral encargado de la identificación de peligros (3), para dar la alarma a todo el organismo y reaccionar en consecuencia. El punto interesante a observar en esto, es que la amígdala de Stan respondió como si el accidente de automóvil estuviera ocurriendo en ese mismo momento. No había una diferencia entre pasado y presente. Aunque racionalmente Stan sabe que está siendo parte de un estudio, su cuerpo puso en marcha todo el mecanismo de supervivencia, como si se encontrar en una situación de vida o muerte.

En cambio, en su esposa Ute, la amígdala aparece totalmente hipoactiva. ¿Cómo es posible que el centro de alarma de nuestro organismo se desactive justo frente a una situación de peligro? Un estudio reporta una asociación entre los antecedentes de desatención graves y la ausencia de activación de la amígdala (4). Una forma de entender este hallazgo es bajo la hipótesis de que la ausencia de actividad de la amígdala sea un mecanismo adaptativo ante situaciones de amenaza constante (5).

1. Lateralización de la respuesta y disminución de la actividad en el área de Broca. En Stan había una clara disminución de actividad en el hemisferio izquierdo y un aumento de la actividad en el derecho. La desactivación del hemisferio izquierdo tiene un impacto directo sobre la capacidad de organizar la experiencia en secuencias lógicas y de traducir nuestros sentimientos y pensamientos cambiantes en palabras (2). Lo cual va de la mano con la disminución de la actividad en el área de Broca, encargada de la articulación del lenguaje.

Existe, desde hace mucho tiempo, evidencia de que niños con antecedentes de maltrato presentan una asimetría en la actividad cerebral entre ambos hemisferios (6).

En Ute, sin embargo, fueron aún más graves los descubrimientos, pues presentaba una actividad disminuida en casi todas las áreas cerebrales, como si se hubiera “desconectado”.

1. Uno de los hallazgos más interesantes en ambos escáneres es que pareciera que el tálamo dejara de funcionar. Recordemos que normalmente toda la información sensorial (excepto el olfato), se integra en el tálamo, para pasar después a la corteza cerebral (7). El tálamo juega un papel fundamental para transmitir la información al sistema límbico y al neocórtex, lo que conduce finalmente a la integración de la información sensorial (8). Esto podría explicar por qué muchas de los recuerdos traumáticos son guardados como información sensorial aislada (9).

A lo anterior tenemos que sumarle que, bajo condiciones de estrés extremos, los sistemas de categorización de memoria del hipocampo fallan, dejando que las memorias se graben como estados afectivos y perceptuales (10).

1. La corteza prefrontal lateral derecha e izquierdas aparecen desactivadas. Cuando esto pasa, la gente pierde la percepción del tiempo, sin una percepción del pasado, del presente o del futuro. (11)

1. El córtex prefrontal medial disminuye su actividad. Esta zona ejerce una influencia inhibitoria sobre el sistema límbico, incluida la amígdala. Existe una correlación negativa entre el flujo sanguíneo del córtex prefrontal izquierdo y la amígdala. En estados emocionales intensos, las regiones subcorticales involucradas en la emoción aumentan de actividad, mientras la actividad del córtex prefrontal disminuye, perdiendo su capacidad inhibidora, y las personas pierden la razón (12). El córtex prefrontal medial, sin duda, juega un papel importante en la regulación emocional (13).

Como se puede observar, de estos puntos se infieren muchas cuestiones dirigidas hacia el tratamiento. Algunas de ellas son:

1. En ambos casos, vimos que la comprensión racional de estar en un escáner y de saber que estaban recordando un hecho que ya estaba en el pasado, no tuvo ningún poder sobre la cascada de reacciones emocionales en el momento presente. ¿Cómo elegir una terapia verbal, si la mayoría de la información se encuentra en sensaciones físicas no integradas, y la misma naturaleza del evento hace que su contenido no esté estructurado en una forma semántica coherente? El trabajo desde el cuerpo surge ya no como una preferencia a consideración personal, sino como una necesidad terapéutica.
2. Si habitar dentro de la propia piel se ha vuelto problemático, ¿qué estrategias implementamos para poder entrar en contacto con las sensaciones físicas de una forma diferente? ¿Cómo vamos a guiar el proceso para fomentar la integración?
3. Podemos observar que los pacientes tienen una desregulación fisiológica por estar constantemente defendiéndose de situaciones que ya no están presentes. ¿De qué recursos proveemos al paciente para ayudarle a regular su activación fisiológica, calmando las tensiones físicas de su cuerpo y experimentando, de una forma vivencial, estar seguros en el momento presente?
4. ¿Con qué herramientas contamos para activar las zonas del cerebro de los pacientes (el córtex prefrontal medial, por ejemplo), que le ayuden a tener una mejor auto regulación?
5. ¿Cómo podemos ayudar a observar, de una manera segura, que las sensaciones físicas son algo transitorio y no algo tortuoso que no tienen fin?
6. Como fisioterapeutas en salud mental estamos entrenados a observar el movimiento de los pacientes y a correlacionarlo con dimensiones que van más allá de lo biomecánico. Sin embargo, ¿qué tanto estamos realizando un rastreo del paciente que nos permita leer su activación autónoma momento a momento?

Como vimos más arriba, Ute mostró en su escáner que una de las estrategias ante las vivencias traumáticas es la desconexión. En este tipo de pacientes puede ser que la información verbal y la corporal estén completamente desconectadas una de la otra. ¿Qué tanto estamos atentos a esto?

Hace poco tiempo trabajé con un grupo de personas que habían vivido en la calle. Al estar realizando un ejercicio con una de las integrantes del grupo, noté que su cuerpo se empezó a tensar, su respiración se hizo mucho más superficial y su mirada mostraba estar “hipervigilante”, aunque verbalmente no reportó nada.

Al hablar después acerca del ejercicio, ella dijo haberse acordado de una persona que había abusado físicamente de ella.

Como fisioterapeutas tenemos una gran necesidad de ir registrando estos signos de activación autonómica de nuestros pacientes y poder atenderlos, para que las experiencias que tengan en la terapia no se vuelvan simplemente una “rememoración somática” que refuercen la vivencia traumática, sino que realmente puedan integrarse de una manera diferente.

He querido plantear los puntos de tratamiento en forma de preguntas o de necesidades más que de respuestas, porque considero que es muy importante de vez en cuando dar un paso atrás y volver a plantear las necesidades del paciente desde sus problemas específicos, para observar las preguntas terapéuticas que estas necesidades despiertan. Podemos tener la tendencia a simplemente utilizar una técnica con la que estamos más familiarizados. Y eso en sí no está mal. Sin embargo, creo firmemente que como profesionales en salud mental debemos permanecer abiertos e intentar no enfrascarnos en una solo técnica (lo que implicaría amoldar al paciente a nosotros, en lugar de nosotros a él), sino realizar una revisión constante dentro de todo el abanico de herramientas disponibles, para decidir conscientemente cuáles le serán más útiles al paciente y dentro de qué estrategia de aplicación.

Para mí, revisar esta serie de estudios que he citado en este escrito, también me recuerda la necesidad de que Fisioterapia en Salud Mental esté en constante diálogo con las investigaciones que se están produciendo en otros campos. Nutrirnos de los descubrimientos que se generan en la Neurociencias nos da más luz acerca de qué es lo que está pasando en la Neurobiología de nuestro paciente y cómo podemos atenderlo de la manera más efectiva. Los escritos e investigaciones que generemos, no pueden sólo citar trabajos de las técnicas que practicamos o ser únicamente del mismo campo de Fisioterapia en Salud Mental, porque esto empobrecería mucho nuestra disciplina, haciendo que sólo se autorreferencíe y autovalide.

También me parece importante recordar que cuando hablamos de vivencias traumáticas no estamos haciendo referencia a un solo diagnóstico específico, como el de Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT). Simplemente preguntémonos, ¿cuántos problemas de salud mental, llevan de fondo un historial de eventos traumáticos? Por ejemplo, un estudio encontró que 81% de los pacientes diagnosticados en el Hospital de Cambridge como Trastorno Límite de la Personalidad, tenían graves historias de maltrato y abandono infantil. (14).

Considero que el tema es de suma relevancia para nosotros. Trabajar con el cuerpo lleva a contactar con información que muchas veces no es consciente por parte de los pacientes. Es fácil que ejercicios “aparentemente sencillos” los lleven a re experimentar situaciones traumáticas que, nosotros como fisioterapeutas en salud mental, debemos saber cómo manejar y guiar en un proceso de integración.

Referencias

1. Lanius, R.A.; Hopper, J.W. y Menon, R.S. (2003). “Individual differences in a husband and wife who developed PTSD after a motor vehicle accident: A functional MRI case study”. American Journal of Psychiatry, 160, 667 – 669.
2. van der Kolk, B. (2014). El cuerpo lleva la cuenta. New York: Viking Penguin.
3. Frausto, M. (2011). Bases Biológicas de la Conducta. Ciudad de México: Editorial Pax México.
4. Chugani, H. T. et al. (2001). “Local brain functional activity following early deprivation: A study of postinstitutionalized Romanian orphans”. Neuroimage, 14, 1290 – 1301.
5. Ogden, P. et al. (2006). El trauma y el cuerpo. New York: W.W. Norton & Company.
6. Teicher, M.H. et al. (1997). “Preliminary evidence for abnormal cortical development in physically and sexually abused children using EEG coherence and MRI”. Psychobiology of posttraumatic stress disorder. New York: New York Academy of Sciences.
7. Frausto, M. (2011). Introducción a las Neurociencias. Ciudad de México: Editorial Pax México.
8. Lanius, R.A. et al. (2006). “A review of neuroimaging studies of hyperarousal and dissociation in PTSD: Heterogeneity of response to symptom provocation”. Journal of Psychiatric Research, 40 (8), 709 – 729.
9. S. Duggal, (2002). “New onset PTSD after Thalamic Infarct”, American Journal of Psychiatry, 159, 12. 2113 – a.
10. van der Kolk, B. and Fisler, R. (1995). “Dissociation & the fragmentary nature of traumatic memories: overview and exploratory study”. Journal of Traumatic Stress, 8 (4), 505 – 525.
11. Bechara, A. et al. (1994). “Insensitivity to future consequences following damage to human prefrontal cortex”. Cognition, 50 (1), 7 – 15.
12. van der Kolk, B. (2006). “Clinical implications of neuroscience research in PTSD”. Annals of the New York Academy of Sciences, 1071, 277 – 293.
13. Lane, R.D. Y Mc Rae. (2004). “Neural substrates of conscious emotional experience: a cognitive neuroscientific perpective”, Consciousness, emotional self – regulation, and the brain. Philadelphia: Benjamins.
14. Herman, J.L.; Perry, J.C. & van der Kolk, B.A. (1989). “Chilhood trauma in Borderline Personality Disorder”. American Journal of Psychatry, 146 (4), 490 – 495. Ver también: Shearer et al. (1990). “Frequency an correlates of childhood sexual and physical abuse histories in adult female borderline inpatients”. American Journal of Psychiatry, 147, 214-216; Zanarini et al. (1997). “Reported pathological childhood experiences associated with the development of borderline personality disorder”. American Journal of Psychatry, 154, 1101, 1106.
15. imagen: Creador: solarseven | Imagen propiedad de: Getty Images/iStockphoto